击退重大慢性病

本报记者 苏浩 曹学平 北京报道

党的二十大报告指出：“促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。”

《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》显示，全国20%的人口患有慢性病，国内慢病约占疾病死亡率的86%，占疾病负担的76%。我国慢性非传染性疾病总体呈现出发病率、病死率、致残率高，而知晓率、治疗率、控制率低的“三高三低”现象。

北京大学人民医院全科医学科主任、呼吸系统疾病专家曹照龙日前在接受《中国经营报》记者采访时表示，提到慢病一般指的有以下几类，包括糖尿病、高血压、慢阻肺、心脑血管系统等疾病，这类病症一旦患病后，是不可能被治愈的。

国家卫生健康委基层司负责人高光明此前在国务院新闻办新闻发布会上表示，当前慢性病已经成为了危害我国人民群众身体健康的一个重大公共卫生问题。

预防为主

慢性非传染性疾病，简称慢病或慢性病，是一组起病时间长、缺乏明确的病因证据、一旦发病即病情迁延不愈（无法治愈、不可逆转）的非传染性疾病。

长期以来，我国医疗健康服务体系一直以“治疗为中心”，人们对于医疗健康的相关需求，主要局限于生病后去医院看病开药。

随着疾病的不断年轻化和人口老龄化带来的慢性病发病人数极速增长，我国医疗健康服务体系从以治为主逐渐向防、治、养一体化模式转变，形成以健康管理为中心，预防为主、防治结合的综合理念。

早在2012年，我国就首次将慢病管理防治列入政府工作规划。党的十八大以来，国家针对慢性病也出台了一系列防控政策。

2016年，中共中央、国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，提出到2030年，重大慢病过早死亡率比2015年降低30%。为此，实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设。

2017年，国务院办公厅印发《中国防治慢性病中长期规划（2017~2025年）》，提出到2025年，力争30~70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。

2019年，国务院印发《健康中国行动（2019—2030年）》，针对重大健康影响因素、重点人群、重要疾病领域提出15项专项行动，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸性疾病、糖尿病等慢性病防控开始有了详细实施方案。我国针对慢性病的防控与治疗，开始形成政策体系。

在曹照龙看来，所有的病都需要以预防为主。“过去我们国家医疗政策是重治疗轻预防，走了很多弯路。如此前大多数人不喜欢体检，只等到出现症状时再进行治疗。对于肺癌患者而言，等到出现症状其病情大多都已经恶化到3期或4期，介入治疗后最终也只能追求一年的生存率。但如果在早期体检就发现这类占位性病变，通过手术及时进行治疗，那么患者愈后是可以长期存活的。”

近年来，医疗、医药技术的进步，一些原本属于急重症甚至“绝症”的疾病，如恶性肿瘤、罕见病等已经转为慢性病，随着患者从急性期转为慢性期，如果社区、乡村等基层医疗体系兜不住，康复、随访和向上转诊服务跟不上，慢性病仍有转为急性病甚至“绝症”的风险。

曹照龙介绍称，人为对慢性病进行干预管控，预后效果截然不同。以哮喘为例，部分哮喘患者经过治疗缓解后就放任不管，等到再出现问题时挂急诊治疗，治疗完成后又撒手不管，长此以往不利于患者康复，也变相加大了医院对患者病情的有效管理。还有些糖尿病患者在确诊之后，没有对饮食、运动以及降糖药的口服进行合理管控，导致自身出现视网膜出血、肾功能衰竭等，严重的甚至会危及生命。

科技赋能

近年来，医防融合持续受到关注。国家卫生健康委员会、财政部、国家中医药管理局联合发布的《关于做好2018年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》中提出，稳妥推进基层高血压医防融合试点、积极开展基层糖尿病医防融合管理工作。

党的二十大报告更是提出要“创新医防协同、医防融合机制”。

“慢病管理为什么现在一直进行得不太顺畅？其实是因为医生要花出大量时间下社区、下基层，对病人进行宣教。”曹照龙表示，现阶段没有一个很好的激励机制鼓励医生下到社区办讲座、办培训。因此，他也呼吁在患者随访、宣教方面能有相应的激励机制让医生有动力去推进。

国家要求三级医院加强对出院的慢性病患者随访和管理，但由于三级医院医生分身乏术，没有更多的精力去跟进慢病患者的随访工作，而一二级医院以及社区卫生服务中心又没有能力承接。在此背景下，紧密医联体强化慢病管理的思路油然而生。一方面促进资源和服务下沉，另一方面让医院和基层获得激励，提升能力。

“北京大学人民医院成立了全科医学科，与辖区内的社区卫生服务中心形成紧密医联体，让拥有全科资质的医生直接参与到家庭医生签约中，在带动基层医院服务能力发展的同时，更好对辖区内的慢病患者进行管理。”曹照龙如是说。

而谈及如何推动“治已病”向“治未病”转变，曹照龙表示，对于患者而言，要提升健康体检意识。要想更有利于患者的健康，就要发挥其主观能动性，使他们成为疾病管理的实施者和主要责任者；对于医院而言，以医联体为纽带，让辖区内的一、二级医院以及社区卫生服务中心对周边居民的健康状况进行建档监控，定期追踪了解患者病情进展，利用信息化手段，及时对患者就医、用药进行远程指导。

现如今，大量慢病人群的出现使我国进入慢性病的高负担期，基层慢病管理对阻断因病致贫、因病返贫具有重要作用。

然而传统的慢病管理模式，医院和社区的医务人员是慢病管理的主要执行者，面对不断增加的慢病患者，单纯靠“传统人工”无法满足巨大的管理需求，基层设备差、人手少、信息化水平低等问题日益突出，在很大程度上影响着慢病管理效率。

而移动互联网、大数据、云计算、5G等新兴技术及手段的出现，又为慢病管理提供了新的指导思路。

通过信息共建共享，完善居民健康信息，建立医患长期沟通的渠道，并进行动态监管和持续健康干预，为医疗机构、健康服务机构慢病管理提供科学支撑。

相比传统的慢病管理方式，“互联网+慢病管理”优化了医疗服务流程，提高了诊疗效率。利用互联网技术进行慢病患者管理，配合家庭医生的签约服务、电子健康档案等，实现了数据共享、汇总和业务协同，可以实现分级诊疗、提高依从性、降低就诊门槛、优化医疗诊断，从而提升基层慢病防治与管理能力。

据了解，目前，北京大学人民医院慢病管理已经覆盖了包括慢阻肺、糖尿病、高血压、心脑血管等多个慢性病。通州院区更是借助5家社区卫生服务中心，将周边20余万人中的慢病患者系统性地进行管理。

曹照龙透露，由于新院区开诊不到一年，医院的信息系统也在优化升级当中，因此医院还未和社区卫生服务中心的基层慢病患者信息做到互联互通。

“只有弄清楚辖区内慢性疾病患者的整体现状，才能更好地对慢病患者实施管理和干预。”曹照龙表示，下一步，随着春节前后医院信息系统升级完成，将对通州院区辖区内所有的慢病患者进行健康管理，通过成立健康管理中心，将5家社区卫生服务中心联系起来，做到对周边慢病患者的全生命周期、全过程管理。