维炉业话第七话：ILD的疾病发展与多学科诊疗模式的建立

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　　ILD分类历经数十年，如今诊断仍需要MDT团队的合作。

　　间质性肺疾病（ILD）是一组包含不同程度的累及肺间质和肺泡腔，引起肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性间质性病变总称，包括特发性肺纤维化（IPF）、结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）等，涉及多个学科的诊疗。近年来，随着对疾病的深入认识，临床也逐渐开展了ILD的多学科讨论（MDD），以尽早为患者提供精准化诊疗方案。

　　本次我们有幸邀请到中国医科大学附属第一医院呼吸科李振华主任、中国医科大学附属第四医院呼吸科王笑歌主任以及中国医科大学附属第一医院风湿免疫科张榕主任做客“维炉业话”，谈一谈ILD的多学科诊疗（MDT）模式如何建立。

　　漫漫成长之路，ILD的探索从未停止

　　ILD的诊治发展经历了一个漫长的过程。

　　李振华主任明显感觉到，近年来因ILD就诊的人数逐渐增加：“我曾经做过统计，2000jinshizu.com年之前来就诊的ILD患者大概每年也就十几位，但现在已经增加到几百甚至近千例患者。”

　　ILD发病率的提升不仅是因为近年来医生对ILD更为关注，也有赖于医疗水平的不断改善和进步。比如过去所采用的胸片基本无法早期发现ILD，甚至到疾病晚期也难有提示。而如今临床采用的高分辨率计算机断层扫描（HRCT），则更有助于在早期发现ILD，让患者得到及时的治疗。

　　除了诊断方面，ILD的分类也经历了不小的变化。李振华主任说道：“最早我们对ILD还不太熟悉，将它归纳为继发性疾病。随着研究的深入，特别是对于特发性间质性肺炎（IIP）这一大类疾病的认识的不断更新，其分类逐渐贴近于临床，使我们医生有了可循的规律。”

　　其实早在70年代，国外就已开始对ILD的分类进行了研究。比如2002年，欧洲呼吸协会和美国胸科协会就将IIP分成7大类，而根据疾病发展的缓急，又将其分成急性、jinshizu.com亚急性和慢性。诸如此类进一步明晰的分类为临床医生判断疾病的预后提供了更好的依据。

　　其中有一类早已被发现却一直未被归类的ILD。尽管临床上常规使用生物免疫制剂和激素治疗这类疾病，却仍然没能阻止其向肺纤维化方向发展。而在第三届ILD国际峰会上，这一疾病——进行性纤维化性ILD（PF-ILD）被再次定义。

　　“咱们国家对ILD有所认识大概是在80年代初期，整整跟欧美国家相差10年左右。”李振华主任回忆道，“国内第一次ILD学术会议大概是在2001年，于福建省福州召开。我记得在那次大会上，很多知名的国内专家都参加了，并针对ILD的基础和临床研究进行了深入的讨论。”

　　作为大会秘书，李振华主任记得当时在会上收集了100篇左右的论文，这个数量在那个年代已是相当少见，他自己也参与其中：“会上我们发表了有关‘支气管肺泡灌洗在ILD中的应用’的研究，在jinshizu.com当时引起与会者很大的兴趣，这一研究可以说是ILD的基础和临床研究中的里程碑。”

　　后来，随着各项研究的发表，针对ILD的治疗从抗炎治疗逐渐发展到抗氧化治疗，又到现在的抗纤维化治疗。李振华主任认为目前ILD治疗仍以抗炎治疗为主，但是也必须注重抗纤维化治疗。而尼达尼布等抗纤维化药物的上市，提供了一个有力的武器，给与了医生和患者以希望和曙光。

　　查准病因，对症下药

　　然而，尽管老一辈和如今年轻一代的临床医生和学者在推动ILD相关研究及其诊治发展过程中倾注了诸多心血，ILD的发病机制仍不算明朗。

　　王笑歌主任同样专注于ILD之一——外源性过敏性肺泡炎，即过敏性肺炎（HP）多年。HP在临床上的病因较为复杂，同时也容易进展为PF-ILD，而职业暴露是一大原因。王笑歌主任主要研究的就是由大棚作业导致的“大棚肺”

　　但王笑歌主任强调：“不管是哪一类HP，jinshizu.com最后的结果几乎都是纤维化。”

　　需要注意的是，HP患者在整个病程中具有明显的差异性，跟IPF也有一定区别，HP患者早期症状以炎症为主，一般都在半年以后才发生纤维化，其可逆性相比IPF更好。

　　有关于HP患者的最早报道出现于1932年，一名名为Campbell的学者首次通过影像学简单描述了这类疾病的症状，但并不十分清楚其发生病因。到了1962年，有学者首次进行了HP患者的血清沉淀研究，发现了特异性抗体。

　　直到80年代，HP又被进一步分类为急性、亚急性和慢性——虽然这个分类方法被使用了30年，但后续临床发现该分类并不科学。最终于本世纪初，又有专家提出，将这类疾病以纤维化性和非纤维化性区分。

　　非纤维化性ILD，无论急性或亚急性，经过系统的治疗均可以恢复。而纤维化性不同，这类ILD患者的肺部结构已经发生改变。

　　临床在这方面做了大量的研究，王笑歌主任说道：“jinshizu.com有研究针对5000多名从事大棚作业的人群做了流行病院调查，发现大棚肺发病率达5.7%[1]。这类疾病以过敏为主，全身的皮肤改变都一样，而且我们还发现，大棚肺细胞因子的改变跟类风湿关节炎的因子有相近之处。现在我们就知道是因为CTD均容易出现纤维化，这个结果让我们非常受震撼。”

　　王笑歌主任接触的大棚肺患者中出现纤维化的人也非常多，因此对于治疗，她认为：“既然已经形成纤维化，那就基于特色性治疗，比如说激素治疗之上，结合抗纤维化治疗，我想在临床上会有非常好的效果。”

　　积极筛查与治疗PF-ILD，寻求MDT帮助！

　　ILD虽归为一类，但由于病因有所不同，患者的最终结局也有所不同，因此相对应的治疗方法也迥异。张榕主任指出，MDT在ILD病因筛查上有着重要作用，因此各大医院相继成立了MDT团队，并定期对ILD的病因进行探讨，以为患者做出明确的诊断，jinshizu.com并制定治疗方案。

　　“患者若以纤维化为主，便早期进行抗纤维化治疗；若以炎症为主，我们需要使用激素、免疫制剂。”张榕主任说道，“所以我们组建MDT团队，需要包括呼吸科医生、风湿科医生、影像学医生，甚至病理科医生，以进一步明确ILD病因，使患者的治疗更为精准化、个体化。这方面我们也逐步在扩大影响力，以便使更多的患者得到更好的诊治。我们期待MDT团队的发展越来越壮大，也希望更多人关注ILD。”

　　目前随着临床对ILD的研究的深入，逐渐发现一部分患者虽然炎症消除了，其肺部纤维化却持续存在，而且表现为进行性进展，这类疾病便被称为PF-ILD。张榕主任认为临床应积极关注与筛选PF-ILD患者，因为其生存率与IPF基本相似，但预后特别差。

　　那么该如何筛查和治疗PF-ILD呢？

　　由于IPF、系统性硬化症（SSc）等疾病患者即使给予常规治疗，仍然容易发展成PF-ILD，一旦发展到终末期，jinshizu.com治疗上会非常困难。因此李振华主任建议最好能够早期诊断、早期发现这类患者，而检测的主要手段是影像学和肺功能检测。

　　患者经影像学检查后若发现毛玻璃影，甚至出现网格影、蜂窝肺，则代表疾病已经进展。此外，用力肺活量（FVC）和肺一氧化碳弥散量（DLco），都是判断PF-ILD的主要检测手段。

　　除了常规的影像学检测和肺功能检测，最主要的还有随访，比如1个月、3个月、半年中随访1-2次。李振华主任指出，目前临床实践中对于PF-ILD的建议定义[2]为接受治疗后24个月期间：

　　患者FVC 相对下降≥10%；

　　FVC相对下降≥5%，伴DLco相对下降≥15%；

　　FVC相对下降≥5%，伴HRCT显示的纤维化增加；

　　FVC相对下降≥5%，伴症状加重；

　　症状加重，HRCT显示的纤维化增加。

　　若确认患者存在肺纤维化改变，可早期给与抗纤维化治疗，以降低其死亡率，改善预后。

　　而在治疗方面，王笑歌主任提到了2019年公布的INBUILD研究。她认为这一随机双盲研究的设计非常细致，jinshizu.com跨度也较广，涵盖的研究中心涉及15个国家的153个中心，因此其数据较为科学、严谨。

　　INBUILD研究根据患者的肺功能、临床症状以及HRCT检查结果，结合PF-ILD判定标准（初始治疗后24个月期间FVC相对下降≥10%；或符合FVC相对下降5%~[3]。在看过INBUILD研究的基础数据后，王笑歌主任认为其筛选的患者标准具备科学依据，其结果自然也可信。

　　“实际上不管选择哪一种治疗用药，包括抗氧化、抗纤维化治疗，都只是延缓纤维化的加重和进展，而不可能做到杜绝。”王笑歌主任表示，“我们国家现在有两种抗纤维化药物效果都比较好，尼达尼布的优势是干预纤维化的靶点非常明确。目前其三个适应证也是明确的。我相信今后可能会发现更多的靶点。”

　　王笑歌主任呼吁所有的医生，尤其是呼吸科医生要快速鉴别纤维化，在充分使用现有的先进设备的基础上，提升自己的诊疗意识和理念。jinshizu.com也呼吁公众认识这类疾病，一旦发生纤维化，便第一时间求助呼吸科医生。

　　王笑歌主任相信随着人们认知上的改变、患者医疗素质的提高，再加上如今有抗纤维化药物，ILD这类疾病会得到很好的控制。她笑着说道：“我也希望多开这种交流会。不仅是给医生，更应该给可能有患这种疾病的人群做普及。将来，我相信这一举措对国家、对人类的贡献可能将写入历史。”

　　积极抗纤维化，提升患者生活质量

　　张榕主任在对ILD发病机制有所认识之后，也非常认同应当同时进行抗炎治疗和抗纤维化治疗的理念，并表示应尽量早期控制纤维化，以防止其进展。更重要的是，还需要让临床医生和呼吸科患者了解抗纤维化治疗窗口前移所带来的好处。

　　此外，张榕主任提到，INBUILD研究入选的PF-ILD患者有一部分病因为CTD-ILD。而从得出的数据可以发现，这类PF-ILD患者使用尼达尼布之后，FVCjinshizu.com下降速度明显减缓，且其急性加重的风险、死亡风险也明显下降。张榕主任认为这说明在CTD-ILD治疗过程中，使用免疫制剂、激素控制原发病的同时，如果发现患者以进展性纤维化表现为主，或同时伴有炎症，那么积极、早期地进行抗纤维化治疗，实际上能够显著改善患者长期的预后，使其生存期明显延长。

　　经过与在场两位呼吸科主任的探讨后，张榕主任表示：“因为抗纤维化药物，比如尼达尼布本身也有抗炎作用，同时有抗纤维化作用。所以我们风湿科也要有一个意识，就是可以将治疗的窗口提前。我们风湿科在ILD的认识上，还需要更加关注肺间质的改变。很多患者因为仅仅是持续使用免疫制剂、激素，导致错过了最佳的时机。”

　　在本期“维炉业话”的最后，张榕主任感慨道：“今天跟两位专家一起探讨ILD的诊治，获益颇多。ILD病因虽然不同，但是如果我们能在早期诊断出病因，治疗其实殊途同归，也就是既要抗炎又要抗纤维化，特别是早期抗纤维化，可能会给患者带来更好的生存时期，改善患者的生活质量。”