导读
权力与义务。
来源：医脉通
作者：奔走的急诊老刘
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临床上总是一些看上去的小事，最终演变成严重事件。习以为常的行为，却可能蕴藏潜在风险。
案件回顾
1998年，七旬患者到某医院住院治疗，值班护士按医嘱为患者发放了口服药物。药物盛在一个小药碗中，一共9粒（其中三粒带硬包装）。患者未加注意，将药品连同硬包装一同服下。 服药后， 患者出现呕吐、咳嗽、 呼吸急促症状。数日后，患者因吸入性肺炎、呼吸衰竭死亡。
患者家属认为，值班护士为患者发药时，必须将药品硬包装的外壳剥掉，并在看到患者吃下去后才能离去，但值班护士没有尽到应尽的义务，导致患者患者误服了药品硬包装。患者误服药品硬包装与其死亡有因果关系。于是，家属诉至法院，要求医院对此承担过错责任，请求判决医方赔偿各项物质和精神损失共计15万元。
医方认为：值班护士在履行发药职责的过程中并无将其中带有硬包装的药的外壳剥掉的义务。患者是具有完全行为能力的成年人，应当具有不能服用药物硬包装的生活常识。因此，医院无过错。患者的吸入性肺炎并不是误服了药品硬包装引起的，吸入性肺炎是呕吐引起的，患者的呕吐是其自身疾病造成的。所以，患者患者的死亡与误服药品硬包装没有因果关系，不能同意患者家属的诉讼请求。
法院认为：患者是超过18岁的成年人，且为非精神病患者，因此是具有完全民事行为能力的人，对于带有包装的3粒药品能予以辨认，具有剥除外包装、服药的能力，患者因大意而误服硬壳，患者家属要求医院承担民事赔偿责任的请求，法院不予支持。本案患者误服带硬包装的药品是因患者大意而误服，医院已经履行了卫生部规定的三查七对一注意，护士未违反规章制度、护理常规，无技术过失，不承担过错责任。
患方不服一审判决，上诉至二审法院。二审法院在审理过程中认为，一审法院认定的事实并无错误，患方的诉讼请求不予支持。但在审理过程中，医方自愿补偿患方1万元，法院予以照准。
药房摆药到底能不能带着药品硬包装？
病区住院患者的摆药一般是在药房完成的，病区打印出各个患者的口服药清单，药房根据清单逐一分装到药杯。摆药后，护士在核对后将药品领回科室。护士在发药前，一般会再次核对医嘱和药物，以保证不发生错误。
护理工作中常提到三查七对。jinshizu.com三查：备药前查、备药中查、备药后查；七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间 。护士在口服药的摆药和发药过程中，也需要进行三查七对。
在实际工作中，病房摆口服药没有固定的标准或模式：
有的医院药房事先将口服药去除包装放在器皿中，摆药后每个人每个药盒中就仅是药片。这种模式的好处是，核对好后直接发放，患者直接口服，简单方便。但是坏处就是，药片在分装、多次核对过程中容易造成污染。没有了包装如果保存不当，可能影响药品治疗。并且由于药片由于没有了包装，护士妹妹们核对起来比较缓慢，并且要求每个人都得有辨药的慧眼。
有的医院摆药时，瓶装药品就直接摆，已独立包装的盒装胶囊或片剂用剪刀分割，带着包装摆药。护士直接核对发放，或在发药前核对后将药品从硬包装中剥离出再发药。
还有的医院为了避免药品污染，不在药房摆药。药品以最小包装发药，成盒的药品放在患者床头。护士会告知患者或家属用药方法，知道患者自行服药。没有家属或是患者服药困难时，护士会按时从床头取药放药盒中再嘱咐患者服药。这种方法虽然药品质量相对有保障，但是没有了三查的过程，无法保证不发生错服、漏服、重复服药等。
翻找了一些医院药房摆药的管理规定，发现并没有对于摆药的形式有非常具体的规定，也没有明确不能带着硬包装发药。但是，仔细想想，实际上这种带硬包装的药片或胶囊还是很危险的。剪刀剪过的塑料或锡纸边缘可能很锋利，网上有很多患者由于没有注意而划伤口唇、刺伤喉咙，进入食道。
此案发生在20多年前，经过医学会的医疗事故鉴定，认为属于患者大意而误服，而医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不属于医疗事故。法院认可了此鉴定结论，还指出患者死亡后未做尸检，患者家属认为患者死亡与医疗行为有关的意见缺乏科学依据，无法采信。
医院管理还可注意细节
这一案例曾被当做医院管理案例进行分享。作为医院管理者，并不是最终承担赔偿责任才叫医疗纠纷。无论医疗有无过错，是否最终造成医疗损害，过错和损害之间是否存在因果关系，只要是患者单方面的不满意，也会引起纠纷。
医疗纠纷多数是因为患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫无道理的责难引起的。无论是何种，无论最终的判决结果，只要出现了纠纷，医方就需要耗费人力、物力、精力、时间去处理。对于医院管理者来说，就是损失，所以总是希望能尽量避免不必要的事件发生，引发不必要的纠纷。jinshizu.com
就本案来说，患方提出的质疑是否完全没有道理？仔细想想医方真的毫无过错吗？如果换成是医疗过错鉴定，还会没有责任吗？
法学界强调医方需要尽到谨慎注意义务，医方是否充分履行了此义务？多片药物在一起，只有少数带着外包装，是不是容易被忽略。并且对于视力可能不佳的老年患者，护士是否应该尽到提醒的义务？
本栏目中曾经分享过很多类似的案件。医院的护工喂饭时引发患者呛咳，因吸入性肺炎死亡，医院赔偿了。患者因低血糖，护士给口服糖块后，患者窒息死亡，医院也赔偿了。这一案件只不过是因为在20多年前，侵权责任法还没颁布实施，还是医疗事故鉴定一统天下的时代。仅此而已。
如今临床上是否还在发带着药品硬包装的单片制剂？答案当然是肯定的。是否有类似的案例发生？答案仍是肯定的。有没有可以避免此类事情的发生？答案依旧是肯定的。
在儿科，此类事件很少发生。对于儿童误服药物、气道或食道异物，临床上比较多见，医护人员都有保护的意识。随着人口老龄化，老年患者越来越多，而需要护理的程度参差不齐，护理人员可能需要更多的关注，更多的防范。
顾问律师
向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
本期案例来自于网络
责编｜阿廖沙
封面图来源｜医脉通
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