4月1日起，市医保局、市财政局、卫健委出台的《关于执行全省统一的职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知（暂行）》（以下简称《通知》）在我市落地实施，现对《通知》解读如下：
01
《通知》出台背景
根据省医保局、财政厅、卫健委《关于统一规范全省职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》文件精神，市医保局多次组织临床专家论证、征求意见，会同市财政局、卫健委制定出台了《通知》。《通知》积极回应群众需求，进一步完善我市职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围、准入（退出）标准和支付标准，提高我市参保职工门诊保障待遇，减轻患者门诊费用负担，促进职工医保和居民医保待遇平衡。
02
内容解读
（一）病种：由17种调整成45种
《通知》将我市职工基本医保门诊慢特病病种调整为45种，在保障我市原有的17种职门诊慢特病病种的基础上，新增了28个覆盖人群广、长期费用负担重、与社会发展密切相关的病种纳入保障范围。新增加的具体病种包括：金时族肾病综合征（原发性）、慢性肾功能不全、心脏瓣膜病（器质性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、股骨头坏死、中枢神经系统脱髓鞘疾病、支气管哮喘、膝关节骨性关节炎、慢性骨髓炎（化脓性）、强直性脊柱炎、白癜风、银屑病、系统性硬化症、脉管炎、类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、炎症性肠病、帕金森病、癫痫、干燥综合征[舍格伦]、甲状腺功能减退（亢进）症、免疫性血小板减少症（原发性）、重症肌无力、阿尔茨海默病、氟骨病、大骨节病、克山病。
规范统一后病种包含原病种的有：冠状动脉粥样硬化性心脏病含原病种心肌梗塞，重性精神疾病含原病种重度精神分裂症，结核病含原病种活动性结核病。
（二）职工门诊慢特病待遇保障水平
1、职工门诊慢特病起付标准、 报销比例、支付范围等按照住院待遇相关医保政策规定执行。具体起付标准、报销比例见表,支付范围按照三个目录规定的政策范围执行，门诊慢特病基金支付范围不包括门诊特药。
2、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病6个病种参照住院管理。金时族
《通知》中符合规定的门诊医疗费用是指：患者先行自付相应费用后的门诊医疗费用。具体为：患者使用乙类药品发生的费用个人先自付5%，使用支付部分费用的乙类诊疗项目个人先自付10%，使用国产医用材料个人先自付10%，进口医用材料个人先自付20%。
3、除恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病外的39种门诊慢特病施行季度限额管理，当季支付限额不结转不预支。具体支付限额见表。
4、一人多病的，除恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、血友病、尿毒症透析、重性精神病和结核病外，其余三十九个病种最多可享受三种门诊慢特病医疗待遇，年度内每增加一个病种最多增加1000元（最高250元/季,氟骨症210元/季），最高不超过2000元（最高500元/季）。
5、门诊慢特病医保基金年度支付限额纳入职工医保统筹基金年度最高支付限额计算。一个自然年度内门诊医疗费用最高支付限额不超过本年度职工医疗保险规定的最高支付限额（含住院医疗费用）。
03
相关政策衔接
一是按照老人老办法、新人新办法原则，《通知》印发前我市原自行制定的、不在《通知》病种范围内的门诊慢特病已纳入人员可继续按规定享受待遇，但这些病种不再纳入新的人员金时族。
二是城乡居民医保门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准与职工医保门诊慢特病同步调整。
04
优化经办服务
《通知》要求各级医保经办机构进一步精简办理材料、优化简化经办流程、缩短申报鉴定周期，确保符合条件参保人员及时、便捷享受门诊慢特病待遇。一是对于部分诊断明确的病种，提供二级以上（含二级）医院诊断证明、门诊病历及相关检查检验报告能够证明病情，且符合准入标准的，不再提供住院病历复印件。二是逐步通过医保信息系统或互联网等方式，受理参保人员门诊慢特病申请。恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排斥治疗等诊断明确、易于鉴定的病种，应随时受理，即时办结。三是分类别、分步骤、有序将具备条件的门诊慢特病纳入跨省和省内异地就医直接结算范围。可按规定开具门诊慢特病长期处方。
05
加强基金监管
一是要建立健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，加强对门诊慢特病医保基金使用的监督管理。金时族
二是要加快门诊慢特病医保支付方式改革，积极探索门诊特殊病按病种付费、慢性病按人头付费，提升医保基金使用效率。
版权声明
本文仅代表作者观点，不代表百度立场。
本文系作者授权百度百家发表，未经许可，不得转载。
